Što su Medicare i Medicaid?

Medicare i Medicaid dva su vladina programa koji pružaju medicinske i druge zdravstvene usluge određenim osobama u Sjedinjenim Državama. Medicaid je program socijalne skrbi ili socijalne zaštite, dok je Medicare program socijalnog osiguranja.

Predsjednik Lyndon B. Johnson stvorio je i Medicare i Medicaid kad je 30. srpnja 1965. potpisao izmjene i dopune Zakona o socijalnoj sigurnosti.

Dva programa koja pomažu ljudima da plaćaju zdravstvenu zaštitu su različita. Centri za Medicare i Medicaid Services (CMS), odjel američkog Ministarstva zdravstva i socijalnih usluga (HHS), nadziru oboje.

Podaci o Medicaidu pokazuju da od studenog 2019. opslužuje oko 64,5 milijuna ljudi.

Prema najnovijim podacima, Medicare je financirao troškove zdravstvene zaštite više od 58 milijuna upisanih.

Medicaid, Medicare, Program dječjeg zdravstvenog osiguranja (CHIP) i druge subvencije za zdravstveno osiguranje predstavljali su 26% saveznog proračuna za 2017. godinu, prema Centru za proračun i prioritete politike.

Izvještaj CMS-a da je oko 90% stanovništva SAD-a imalo zdravstveno osiguranje u 2018. godini.

Prema američkom popisu stanovništva iz 2017. godine, 67,2% ljudi ima privatno osiguranje, dok 37,7 posto ima vladino zdravstveno osiguranje.

Što je Medicaid?

Medicaid je program zdravstvenih i zdravstvenih usluga koji se provjerava prema sredstvima za kućanstva s niskim prihodima s malo sredstava. Pojedinci moraju ispunjavati određene kriterije da bi se kvalificirali. Ti se kriteriji razlikuju od države do države.

Federalne vlasti prvenstveno nadziru Medicaid, ali svaka je država odgovorna za:

• uspostavljanje standarda prihvatljivosti
• odlučivanje o vrsti usluge, iznosu, trajanju i opsegu usluge
• određivanje stope plaćanja usluga
• administriranje programa

Za više resursa koji će vas voditi kroz složeni svijet zdravstvenog osiguranja, posjetite naše središte Medicare.

Usluge pod Medicaidom

Svaka država donosi konačne odluke o tome što pružaju njihovi planovi Medicaid. Međutim, oni moraju ispuniti neke savezne zahtjeve da bi dobili savezne podudarne fondove.

Ne moraju svi pružatelji osiguranja prihvatiti Medicaid. Korisnici moraju provjeriti pokrivenost prije pružanja zdravstvene zaštite.

Osobe koje nemaju privatno zdravstveno osiguranje mogu potražiti pomoć u federalno kvalificiranom zdravstvenom centru (FQHC). Ovi centri pružaju pokrivenost na kliznoj ljestvici, ovisno o prihodu osobe.

Odredbe o FQHC uključuju:

• prenatalna skrb
• cjepiva za djecu
• liječničke usluge
• sestrinske usluge za osobe starije od 21 godine
• usluge i potrepštine za planiranje obitelji
• usluge seoske zdravstvene klinike
• kućna zdravstvena zaštita za ljude koji ispunjavaju uvjete za kvalificirane usluge njege
• laboratorijske i rendgenske usluge
• usluge pedijatra i obiteljske medicinske sestre
• usluge medicinske sestre-babice
• Usluge FQHC i ambulantne usluge
• rani i periodični probir, dijagnostika i liječenje (EPSDT) za osobe mlađe od 21 godine

Države također mogu odabrati pružanje dodatnih usluga i dalje primati savezne podudarne fondove.

Najčešće od 34 odobrene neobavezne usluge Medicaid su:

• dijagnostičke usluge
• propisani lijekovi i protetski uređaji
• optometrističke usluge i naočale
• sestrinske usluge za djecu i odrasle do 21 godine
• usluge prijevoza
• usluge rehabilitacije i fizikalne terapije
• Oralna higijena

Ispunjavanje uvjeta za Medicaid

Svaka država postavlja svoje smjernice za ispunjavanje uvjeta za Medicaid. Cilj programa je potpora ljudima u kućanstvima s niskim prihodima. Međutim, drugi se uvjeti za ispunjavanje uvjeta odnose na:

• imovina
• dob
• status trudnoće
• status invalidnosti
• državljanstvo

Da bi država dobila savezno financiranje utakmica, moraju pružati Medicaid usluge pojedincima u određenim kategorijama potreba.

Na primjer, država mora osigurati pokriće za neke pojedince koji primaju federalno potpomognute uplate za održavanje dohotka i slične skupine koje ne primaju gotovinske isplate.

Savezna vlada također smatra da su neke druge skupine "kategorički potrebne". Ljudi u tim skupinama također moraju imati pravo na Medicaid.

Oni uključuju:

• Djeca mlađa od 18 godina čiji je prihod kućanstva na ili ispod 138% savezne razine siromaštva (FPL).
• Žene koje su trudne s prihodom kućanstva ispod 138% FPL-a.
• Osobe koje primaju dodatni sigurnosni prihod (SSI).
• Roditelji koji ostvaruju prihod koji spada u državu koja ispunjava uvjete za novčanu pomoć.

Države također mogu odabrati pružanje pokrića Medicaid-om drugim, manje dobro definiranim skupinama koje dijele neke od gore navedenih karakteristika.

Te skupine mogu obuhvaćati:

• Trudnice, djeca i roditelji koji zarađuju iznad obveznih ograničenja.
• Neki odrasli i starije odrasle osobe s niskim primanjima i ograničenim resursima.
• Ljudi koji žive u instituciji i imaju mala primanja.
• Određene odrasle osobe starije dobi, imaju gubitak vida ili drugu invalidnost i prihod ispod FPL.
• Pojedinci bez djece koji imaju invaliditet i nalaze se u blizini FPL-a.
• "Medicinski potrebni" ljudi čiji su resursi iznad razine prihvatljivosti koju je postavila njihova država.

Medicaid ne pruža medicinsku pomoć svim ljudima s niskim primanjima i malim resursima.

Zakon o pristupačnoj njezi iz 2012. dao je državama mogućnost da prošire pokrivenost Medicaidom. U državama koje nisu proširile svoje programe, nekoliko rizičnih skupina ne ispunjava uvjete za Medicaid.

To uključuje:

• Odrasli stariji od 21 godine koji nemaju djecu i koji su trudni ili imaju invaliditet.
• Roditelji koji rade i imaju prihode niže od 44% FPL
• Legalni imigranti u svojih prvih 5 godina života u SAD-u

Tko plaća Medicaid?

Medicaid ne isplaćuje novac pojedincima, već uplate šalje izravno pružateljima zdravstvenih usluga.

Države izvršavaju ta plaćanja prema sporazumu o naknadi za uslugu ili putem aranžmana unaprijed, kao što su organizacije za zdravstveno održavanje (HMO). Tada savezna vlada svakoj državi nadoknađuje postotni udio u troškovima Medicaida.

Ovaj postotak savezne medicinske pomoći (FMAP) mijenja se svake godine i ovisi o državnom prosjeku razine dohotka po stanovniku.

Stopa povrata započinje s 50%, a 2020. doseže 77%. Bogatije države dobivaju manji udio od država s manje novca.

U državama koje su odlučile proširiti svoje područje prema Zakonu o pristupačnoj skrbi, više odraslih i obitelji s malim primanjima ispunjava uvjete s novom odredbom koja omogućava upis do 138% FPL-a. Zauzvrat, savezna vlada pokriva sve troškove proširenja tijekom prve 3 godine i preko 90% troškova koji idu dalje.

Što je Medicare?

Medicare je savezni program zdravstvenog osiguranja koji financira bolničku i medicinsku skrb za starije ljude u SAD-u. Neki ljudi s invaliditetom također imaju koristi od Medicare.

Program se sastoji od:

• Dio A i Dio B za bolničko i medicinsko osiguranje
• Dio C i Dio D koji pružaju fleksibilnost i lijekove na recept

Medicare Dio A

Medicare Dio A, ili bolničko osiguranje (HI), pomaže u plaćanju boravka u bolnici i ostalim uslugama.

U bolnici to uključuje:

• jela
• pribor
• testiranje
• poluprivatna soba

Također se plaća kućna zdravstvena zaštita, kao što su:

• fizikalna terapija
• radna terapija
• govorna terapija

Međutim, ove terapije moraju biti honorarne, a liječnik ih mora smatrati medicinski potrebnima.

Dio A također obuhvaća:

• njega u vještoj njezi
• šetači, invalidska kolica i ostala medicinska oprema za starije ljude i osobe s invaliditetom

Porezi na plaće pokrivaju troškove dijela A, tako da obično nije obvezno plaćati mjesečnu premiju. Svatko tko nije platio porez Medicare najmanje 40 kvartala morat će platiti premiju.

2021. godine ljudi koji su porez platili manje od 30 tromjesečja morat će platiti premiju od 471 USD. Premija od 259 USD primijenit će se na one koji su platili 30–39 tromjesečja.

Medicare dio B

Medicare Dio B, ili ambulantno medicinsko osiguranje, pomaže u plaćanju određenih usluga.

Te usluge uključuju:

• medicinski neophodne posjete liječniku
• ambulantne posjete bolnici
• troškovi kućne zdravstvene zaštite
• usluge za starije ljude i osobe s invaliditetom
• usluge preventivne skrbi

Na primjer, dio B obuhvaća:

• trajna medicinska oprema, kao što su štapovi, šetači, skuteri i invalidska kolica
• liječnik i sestrinske službe
• cijepljenja
• transfuzije krvi
• neki prijevoz hitne pomoći
• imunosupresivni lijekovi nakon transplantacije organa
• kemoterapija
• određeni hormonalni tretmani
• protetski uređaji
• naočale

Za dio B, ljudi moraju:

• plaćati mjesečnu premiju, što 2021. iznosi 148,50 američkih dolara mjesečno
• ispunite godišnju odbitku od 203 dolara godišnje prije nego što Medicare financira bilo koji tretman

Premije bi mogle biti veće, ovisno o prihodu te trenutnoj naknadi socijalnog osiguranja.

Nakon što ispune odbitnu franšizu, većina ljudi na planu Medicare morat će platiti 20% troškova koje je Medicare odobrio za mnoge liječničke usluge, liječenje ambulantnog terapeuta i trajnu medicinsku opremu.

Upis u Dio B je dobrovoljan.

Medicare dio C

Medicare Dio C, također poznat kao Medicare Advantage Plans ili Medicare + Choice, omogućava korisnicima da izrade prilagođeni plan koji bliže odgovara njihovoj medicinskoj situaciji.

Planovi dijela C pružaju sve u dijelu A i dijelu B, ali mogu ponuditi i dodatne usluge, poput liječenja zuba, vida ili sluha.

Ti planovi uključuju privatna osiguravajuća društva da osiguraju dio osiguranja. Međutim, detalji svakog plana ovisit će o programu i prihvatljivosti pojedinca.

Neki se planovi prednosti udružuju s HMO-ima ili preferiranim organizacijama davatelja usluga (PPO) radi pružanja preventivne zdravstvene zaštite ili specijalističkih usluga. Ostali planovi usredotočeni su na ljude sa specifičnim potrebama, poput osoba koje žive s dijabetesom.

Medicare Dio D

Ovaj plan za lijekove na recept kasnije je dodan 2006. Nekoliko privatnih osiguravajućih društava upravlja Dijelom D.

Te tvrtke nude planove koji se razlikuju u cijeni i pokrivaju različite popise lijekova.

Da bi sudjelovala u Dijelu D, osoba mora platiti dodatnu naknadu koja se naziva mjesečni iznos prilagodbe koji se odnosi na prihod D. Naknada ovisi o prihodu osobe.

Čekovi socijalnog osiguranja mnogih ljudi odbit će premiju. Drugi će umjesto toga račun dobiti izravno od Medicare-a.

Usluge koje Medicare ne pruža

Ako Medicare ne podmiruje medicinske troškove ili usluge, osoba će možda htjeti sklopiti Medigap plan za dodatno pokriće.

Privatne tvrtke također nude Medigap planove. Ovisno o pojedinačnom planu, Medigap može obuhvaćati:

• doplate
• suosiguranja
• franšize
• skrb izvan SAD-a

Ako osoba ima Medigap politiku, Medicare će prvo platiti njezin prihvatljivi dio. Poslije će Medigap platiti ostatak.

Da bi imala Medigap politiku, osoba mora imati Medicare dijelove A i B te plaćati mjesečnu premiju.

Politike Medigapa ne obuhvaćaju lijekove na recept, što pokriva plan Dijela D.

Tko ispunjava uvjete za Medicare?

Pojedinac mora biti jedan od sljedećih da bi ispunio uvjete za Medicare:

• starost preko 65 godina
• starost ispod 65 godina i život s invaliditetom
• bilo koje doba s završnom fazom bubrežne bolesti ili trajnim zatajenjem bubrega kojima je potrebna dijaliza ili transplantacija

Oni također moraju biti:

• američki državljanin ili stalni legalni stanovnik tijekom 5 godina neprekidno
• ispunjavaju uvjete za beneficije socijalnog osiguranja s najmanje 10 godina plaćanja doprinosa

Dvostruka prihvatljivost

Neki ljudi ispunjavaju uvjete za Medicaid i Medicare.

Trenutno 12 milijuna ljudi ima obje vrste zaštite, uključujući 7,2 milijuna starijih osoba s niskim primanjima i 4,8 milijuna ljudi koji žive s invaliditetom. To čini više od 15% ljudi koji su upisani u Medicaid.

Odredbe se razlikuju, ovisno o državi SAD-a u kojoj osoba živi.

Tko plaća Medicare?

Većina financiranja za Medicare dolazi iz:

• porezi na plaće prema Saveznom zakonu o doprinosima za osiguranje (FICA)
• Zakon o doprinosima za samozapošljavanje (SECA)

Tipično zaposlenik plaća polovicu ovog poreza, a poslodavac drugu polovicu. Taj novac ide u skrbnički fond koji vlada koristi za nadoknadu liječnika, bolnica i privatnih osiguravajućih društava.

Dodatno financiranje usluga Medicare dolazi od premija, odbitka, suosiguranja i plaćanja.