Što je Medicare dio D?

Medicare Dio D najnoviji je dodatak obitelji Medicare. Potpisao ga je predsjednik George W. Bush 2003. godine, Zakon o modernizaciji Medicare (MMA) donio je pokrivenost lijekovima na recept upisanim u Medicare u siječnju 2006. godine.

Kada su 1966. uvedeni dijelovi A i B Medicare, kvalificirani Amerikanci dobili su pristup pristupačnom bolničkom i medicinskom osiguranju. Ta je pokrivenost proširena 1997. godine dodavanjem neobaveznih planova Medicare Dio C (Medicare + Choice), koji su danas poznati kao Medicare Advantage planovi. Unatoč ovim A, B, C Medicare, još uvijek nije bilo mogućnosti za svakodnevno pokrivanje lijekova na recept.

Četrdeset godina nakon što je Medicare donesen, vlada je poduzela mjere kako bi rasteretila troškove lijekova na recept za starije osobe i osobe s invaliditetom. Pogodnost iz dijela D, međutim, može zbuniti korisnike. Saznajte kako program funkcionira kako biste bili sigurni da imate prave lijekove i najbolju ponudu.

Ilustracija Brianna Gilmartin, Verywell

Obuhvaćenost lijekovima na recept prije dijela D

Prije nego što je D dio stupio na snagu, korisnici su imali ograničenu pokrivenost drogom putem Medicare-a. Morali su biti ispunjeni određeni uvjeti da bi pokriće započelo.

Ako ste bili hospitalizirani kao stacionar, dio A pokrivao je troškove lijekova koje ste dobili tijekom boravka. Čak je pokrivao te troškove kada ste nakon prijema bili premješteni u kvalificiranu njegu i boravili u njoj (SNF). Dio Pokrivanje traje samo ograničeno vrijeme, do 90 dana u bolnici i do 100 dana u SNF-u, te prestaje čim vas otpuste.

Ako niste primljeni u bolnicu, ali ste stavljeni "na promatranje", vjerojatno ćete svoje recepte platiti iz džepa. To je zato što dio B, a ne dio A, pokriva ove ambulantne boravke. (Da, možete biti ambulantni bolesnik čak i ako ostanete u bolnici preko noći.) Nažalost, dio B pokrivenosti lijekovima još je restriktivniji od dijela A.

Lijekovi iz dijela B ograničeni su na specifična medicinska stanja. Primjerice, obuhvaćeni su neki lijekovi za kemoterapiju i lijekovi protiv mučnine za ublažavanje nuspojava od kemoterapije. Ostali lijekovi obuhvaćeni dijelom B uključuju:

• Antigeni, poput injekcija alergije, za jačanje imunološkog sustava
• Čimbenici zgrušavanja krvi za ljude s hemofilijom
• Lijekovi za krajnju fazu bubrežne bolesti
• Sredstva koja stimuliraju eritropoezu za ljude s teškom anemijom
• Injekcijski lijekovi za osteoporozu za žene u menopauzi
• Intravenski imunološki globulin za ljude s primarnom bolešću imunološkog nedostatka
• Intravenska prehrana i / ili hranjenje u sondi za ljude koji su pothranjeni
• Imunosupresivni lijekovi za ljude s transplantiranim organima
• Ograničena cjepiva (gripa, pneumokokna bolest, hepatitis B, tetanus u određenim slučajevima)
• Lijekovi koji se koriste u infuzijskim pumpama ili strojevima za raspršivanje

Iako pokrivenost Dijela A i B ipak ima svoje mjesto, dodavanje D dijela Medicare-u omogućava većem broju ljudi pristup lijekovima na recept koje trebaju uzimati svaki dan.

Vlada se udružuje s privatnim osiguranjem

Američka vlada udružila se s privatnim osiguravajućim kućama kako bi ponudila pokrivenost lijekovima na recept. Iako svoj plan kupujete putem osiguravajućeg društva, Centri za Medicare i Medicaid (CMS) svake godine postavljaju smjernice za planove iz D dijela D. Pravila su mnoga i ponekad složena, ali ovo je ono što morate znati:

• Pristup:Mora postojati razuman pristup maloprodajnim ljekarnama.
• Revizije:CMS i Ured generalnog inspektora provode povremene revizije osiguravajućih društava kako bi osigurali da planovi Dijela D ispunjavaju standarde kvalitete.
• Pokrivenost:Svaki plan mora obuhvaćati dovoljno lijekova da bi ispunio uvjete za pokrivanje.
• Odbitci:Vlada postavlja ograničenje na iznos koji vam vaš plan može naplatiti odbitkom svake godine.
• Lijekovi:Moraju se ponuditi i generički lijekovi i lijekovi s robnom markom.
• Troškovi iz džepa:Da biste ograničili svoje troškove iz džepa, nećete platiti više od 25 posto ukupnih troškova lijekova ili aktuarske protuvrijednosti.
• Premije:Premije za bilo koji dati plan, tj. Plan A u odnosu na plan B, moraju biti jednake bez obzira na to tko se prijavi. Točnije, ne možete vam naplatiti više za isti plan na temelju broja lijekova koje uzimate ili zdravstvenih problema.

Vlada je poduzela ove mjere kako bi bila sigurna da dobivate pravedno, sveobuhvatno i isplativo pokriće.

Kako dio D funkcionira s drugim dijelovima Medicare-a

Možete biti upisani u Original Medicare (dijelovi A i / ili B) kako biste iskoristili plan dijela D. Druga mogućnost je prijava za Medicare Advantage plan s dijelom D komponentom, poznat kao MA-PD plan. Moguće je kupiti Medicare Advantage plan i plan D dijela D odvojeno, ali to je rjeđe. U većini slučajeva to nije isplativo.

Lijekovi obuhvaćeni dijelom A ili dijelom B neće biti obuhvaćeni dijelom D. Jednostavno rečeno, Medicare ne želi platiti dva puta.

Kako Dio D radi s Medigapom

Planove Medicare dijela D i dopunsko osiguranje Medicare, poznato i kao Medigap, vode privatna osiguravajuća društva sa standardima koje je utvrdila savezna vlada. Nemojte ih zbuniti. Djeluju sasvim drugačije.

Planovi Medigapa pokrivaju troškove koje Medicare ostavlja iza sebe. Ovisno o odabranom Medigap planu, to može uključivati ​​franšize, suosiguranje, zdravstvene usluge u kući i troškove hitne njege nastale tijekom stranog putovanja. Općenito govoreći, ti planovi ne dodaju dodatne usluge vašem zdravstvenom osiguranju.

To nije uvijek bio slučaj. Pokrivenost lijekovima na recept bila je uključena u planove Medigapa, ali ta je praksa zaustavljena kad je D dio stupio na snagu 2006. Ako ste kupili Medigap plan prije 2006. i od tada svake godine obnavljali plan, možda ćete i dalje imati te pogodnosti za lijekove na recept. Ako i kada kupite plan D dijela D, vaš Medigap plan ukinut će vašu pokrivenost lijekovima i vaše će Medigap premije biti prilagođene u skladu s tim.

Da biste kupili Medigap paket, morate biti prijavljeni u oba dijela A i B.

Morali biste znati da istovremeno ne možete imati Medigap plan i Medicare Advantage ili MA-PD plan.

Kako dio D funkcionira s drugim osiguranjima

Privatni planovi osiguranja, poput planova koje nudi vaš poslodavac, ne moraju udovoljavati nijednoj saveznoj smjernici u planovima recepata koje nude. Ovo može biti i dobro i loše.

Planovi koje sponzorira poslodavac koji nude manje pokrivenosti od standardnog plana D, ne mogu se priznati. To bi vas moglo koštati ako se ikad odlučite prijaviti za dio D. Ako se ne prijavite kad prvi put ispunjavate uvjete za Dio D i nemate kreditno pokriće, morat ćete platiti zakašnjele kazne kada se napokon prijavite.

Privatni planovi, međutim, mogu biti korisni ako nude lijekove koje Medicare isključuje iz osiguranja. Neki planovi iz Dijela D nude i dodatnu komponentu kao dodatnu pogodnost za pokrivanje ovih lijekova. To će vjerojatno povećati troškove mjesečnih premija, ali nekima se može isplatiti.

Neki planovi koje sponzorira poslodavac rade zajedno s planovima iz Dijela D, a drugi ne. Neki planovi koje sponzorira poslodavac ukinut će pokrivanje lijekova na recept nakon što se upišete u dio D. To bi moglo značiti da će i članovi obitelji obuhvaćeni vašim planom izgubiti te pogodnosti.

Razgovarajte s poslodavcem da biste saznali kako funkcionira vaš plan prije nego što donesete odluku o prijavi za dio D.

Zašto to razmotriti?

Izgledi su da će vam trebati lijekovi na recept kada budete ispunjavali uvjete za Medicare.

Istraživanje AARP-a o lijekovima na recept objavljeno 2016. godine pokazalo je da čak 75 posto ljudi starijih od 50 godina uzima lijekove na recept. Od toga 80 posto uzima dva ili više lijekova, a 50 posto četiri ili više.

Kako cijene lijekova rastu svake godine, ne čudi što si manje ljudi može priuštiti da lijekove plaćaju iz džepa.

Ako lijekovi koji su vam potrebni nisu generički (imajući na umu da generički ne mora nužno značiti i jeftine), obuhvaćanje lijekova na recept putem plana D dijela ima smisla. Za mjesečnu premiju i godišnju odbitku pomoći će vam da smanjite ukupne troškove.

Tko ispunjava uvjete za Medicare dio D?