Što je zdravstveno osiguranje?
Zdravstveno osiguranje vrsta je osiguranja koja pokriva troškove medicinskih i kirurških troškova osiguranika.
Osiguravatelji koriste izraz "pružatelj usluga" da bi opisali kliniku, bolnicu, liječnika, laboratorij, zdravstvenu ustanovu ili ljekarnu koja liječi pojedinca. "Osiguranik" je vlasnik police zdravstvenog osiguranja ili osoba koja pokriva zdravstveno osiguranje.
Ovisno o vrsti zdravstvenog osiguranja, osiguranik plaća troškove iz džepa i prima naknadu ili osiguravatelj izvršava plaćanja izravno davatelju usluge.
U zemljama bez univerzalnog zdravstvenog osiguranja, poput Sjedinjenih Država, zdravstveno osiguranje je obično uključeno u pakete naknada za poslodavce.
U SAD-u se broj osiguravajućih osoba smanjio s 44 milijuna u 2013. na manje od 28 milijuna u 2016., prema Zakladi obitelji Kaiser. Istraživači su to sveli na nedavne promjene u zakonodavstvu.
Izvještaj Fonda Commonwealtha iz 2011. izvijestio je da je jedna četvrtina svih američkih građana u radnoj dobi imala jaz u pokrivenosti zdravstvenim osiguranjem. Mnogi ljudi iz ankete izgubili su zdravstveno osiguranje kad su ili postali nezaposleni ili promijenili posao.
Razina liječenja na hitnim odjelima značajno varira ovisno o vrsti zdravstvene zaštite koju osoba ima.
Vrste
Dvije su glavne vrste zdravstvenog osiguranja:
Privatno zdravstveno osiguranje: Centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) kažu da se američki zdravstveni sustav u velikoj mjeri oslanja na privatno zdravstveno osiguranje. U istraživanju National Health Interview Survey istraživači su otkrili da 65,4 posto ljudi mlađih od 65 godina u SAD-u ima vrstu privatnog zdravstvenog osiguranja.
Javno ili državno zdravstveno osiguranje: U ovoj vrsti osiguranja država subvencionira zdravstvenu zaštitu u zamjenu za premiju. Medicare, Medicaid, Veteran's Health Administration i Indian Health Service primjeri su javnog zdravstvenog osiguranja u SAD-u
Ostale vrste
Ljudi također definiraju osiguravatelja na način na koji upravljaju svojim planovima i povezuju se s pružateljima zdravstvenih usluga.
Planovi upravljane skrbi: U ovoj vrsti plana osiguravatelj će imati ugovore s mrežom pružatelja zdravstvenih usluga za pružanje jeftinije medicinske skrbi svojim osiguranicima. Bit će dodane kazne i dodatni troškovi koji se dodaju izvanmrežnim bolnicama i klinikama, ali pružit će određeni tretman.
Što je politika skuplja, to će vjerojatno biti fleksibilnija s mrežom bolnica.
Naknada štete ili planovi za naknadu za uslugu: Plan naknade za uslugu pokriva liječenje podjednako među svim pružateljima zdravstvenih usluga, omogućujući osiguranicima da odaberu svoje željeno mjesto liječenja. Osiguravatelj će obično platiti najmanje 80 posto troškova po planu odštete, dok pacijent plaća preostale troškove kao suosiguranje.
Organizacije za zdravstveno održavanje (HMO): To su organizacije koje pružaju medicinsku skrb izravno osiguranicima. Pravila će obično imati posvećenog liječnika primarne zdravstvene zaštite koji će koordinirati svu potrebnu njegu.
HMO će obično financirati samo liječenje na koje se odnosi ovaj liječnik i imat će ugovorene naknade za svaku medicinsku uslugu kako bi smanjili troškove. Ovo je obično najjeftiniji tip plana.
Preferirane organizacije davatelja usluga (PPO): PPO je sličan planu odštete jer osiguranicima omogućuju posjet bilo kojem liječniku koji više voli.
JPO također ima mrežu odobrenih pružatelja usluga s kojima su pregovarali o troškovima.
Osiguratelj će platiti manje za liječenje kod pružatelja usluga izvan mreže. Međutim, ljudi koji rade na planu PPO-a mogu se samostalno obratiti specijalistima bez da moraju posjetiti liječnika primarne zdravstvene zaštite.
Planovi točaka usluge (POS): POS plan funkcionira kao mješavina HMO-a i PPO-a. Osiguranik može birati između koordiniranja cjelokupnog liječenja putem liječnika primarne zdravstvene zaštite, liječenja u mreži pružatelja osiguranja ili korištenja pružatelja usluga izvan mreže. Vrsta plana diktirat će tijek liječenja.
Zašto je vrsta plana osiguranja važna?
Vrsta plana nalaže kako će pojedinac pristupiti liječenju koje mu je potrebno i koliko novca će trebati platiti na dan.
2003. američki je kongres uveo novu opciju, račun zdravstvenog štednog udjela (HSA). To je kombinacija HMO-a, PPO-a, odštetnog plana i štednog računa s poreznim povlasticama. Međutim, ugovaratelj osiguranja mora upariti ovu vrstu s postojećim zdravstvenim planom koji ima franšizu od preko 1100 američkih dolara za pojedince i 2200 američkih dolara za obitelji.
HSA mogu nadopuniti pokriće, proširujući postojeće planove na širi spektar tretmana. Ako HSA plaća poslodavac u ime svojih zaposlenika, isplate su neoporezive. Pojedinac može stvarati sredstva u HSA dok su zdravi i štedjeti za slučajeve lošeg zdravlja kasnije u životu.
Međutim, ljudi s kroničnim stanjima, poput dijabetesa, možda neće moći uštedjeti veliku količinu na svom HSA jer redovito moraju plaćati visoke medicinske troškove radi upravljanja zdravstvenom brigom.
Ovi planovi često imaju vrlo visoku odbitnu vrijednost, što znači da premda premije mogu biti niže, ljudi često na kraju plaćaju pune troškove bilo kojeg potrebnog liječenja.
Postoji više preklapanja kako se vrste planova razvijaju. Razlike između vrsta politike postaju sve više i više nejasne.
Većina odštetnih planova koristi se tehnikama upravljane njege kako bi kontrolirali troškove i osigurali da postoji dovoljno sredstava za plaćanje odgovarajuće skrbi. Slično tome, mnogi upravljani planovi skrbi usvojili su neke karakteristike planova za usluge.
Zakonodavstvo
U SAD-u je postojanje određenog stupnja osiguranja trenutno zakonski neophodno kao dio Zakona o pristupačnoj njezi (ACA) 2010. Osoba bez zdravstvenog osiguranja mora platiti novčanu kaznu.
Međutim, Pojedinačni mandat u ACA-i uklonjen je iz zakonodavstva, što znači da osiguranje više neće biti zakonski zahtjev u SAD-u od 2019. godine.
Ako polica obuhvaća i djecu u obitelji, osoba može biti na osiguranju svojih roditelja do navršene 26. godine života, čak i ako su:
- oženjen
- živeći daleko od kuće
- nisu financijski ovisni o roditeljima
- koji mogu biti uključeni na naslovnicu svog poslodavca
Osiguranje je regulirano na državnoj razini, što znači da se kupnja police u jednoj državi razlikuje od one u drugoj.
Iako državno zakonodavstvo može utjecati na cijenu police, važne odluke o pokriću i nadoknadi osobe preuzima osiguravatelj. Ljudi bi trebali biti sigurni da njihov posrednik ili predstavnik korisničkih službi razgovaraju o utjecaju bilo kojeg promjenjivog zakonodavstva na njihovu određenu politiku.
